医療機関の方へ
患者さまのご紹介について

緊急性が高く、早急に対処が必要な場合や、病状を詳しく説明する必要がある場合は、医師から医師へ直接ご連絡願います。

紹介予約（外来受診予約）の手順
  1. 「診療情報提供書（患者紹介予約申込書）」をFAXで送信願います。
    ※様式は下記よりダウンロードをお願いします。
  2. 予約受付後、当院から紹介元医療機関さまへ「予約票」をFAXでお送りします。
    ※「予約票」のご返信にはお時間をいただいております。お急ぎの場合は電話連絡をお願いいたします。
  3. 紹介元医療機関さまから患者さまに「予約票」と「診療情報提供書 原本」をお渡し願います。
  4. 患者さまへ、受診当日「市立病院 受付②・③番窓口」にお越しいただくようご案内願います。
    ※当院で健康保険証・お薬手帳等の確認を行います。
    ※お渡しいただく「予約票」に来院場所・持参物等を記載しております。
    ※患者さまには当日、当院の支払窓口で精算をお願いいたします。
  5. 外来受診が終わりましたら、当院から紹介元医療機関さまへ来院報告書をFAX送信のうえ、後日、当院医師からのお返事をFAXおよび郵送いたします。

診療情報提供書（患者紹介予約申込書）R6.8.30～

診療情報提供書（患者紹介予約申込書）R6.8.30～

予約受付時間
  • 平日9:00～
    予約受付は平日の日中時間帯に行っております。
    夜間・休日にいただいたFAXへのご返信は翌平日となりますのでご了承ください。
予約受付・問い合わせ先

患者支援センター　地域医療連携係

  • TEL：011-382-5151（内線1152）
  • FAX：011-382-8381（直通）

※一般の方が他の医療機関を通さずに直接、地域医療連携係に連絡して予約することはできません。かかりつけ医等を介してご相談願います。

検査予約の手順

令和６年８月１日（木）から様式・手順が変わりました。以下をご確認お願いいたします。
  1. 「診療情報提供書（検査申込書）」と「検査依頼票」をFAXで送信願います。
    ※必要書類は下記様式ダウンロードからご確認ください。検査によって必要書類が異なります。
    ※当日の検査をご希望の場合は、先に電話でご確認願います。
  2. 予約受付後、当院から紹介元医療機関さまへ「予約票」をFAXでお送りします。
  3. 紹介元医療機関さまから患者さまに「予約票」をお渡し願います。
  4. 患者さまへ、検査当日「市立病院 患者支援センター」にお越しいただくようご案内願います。
    ※当院で健康保険証・お薬手帳等の確認を行います。
    ※お渡しいただく「予約票」に来院場所・持参物等を記載しております。
    ※患者さまには当日、当院の支払窓口で精算をお願いいたします。
  5. 検査終了後は以下のとおりお送りします。
  • CT・MRI・RIの場合
    画像データ（CD-R）、読影レポート、診療情報提供書（ご返書）を郵送いたします。
  • DEXAの場合
    検査結果レポート、診療情報提供書（ご返書）を郵送いたします。
  • 上記のいずれの場合も、ID-Link（※注）同意取得済みの患者さまの場合は、診療情報提供書（ご返書）のみの郵送となります。
    ※注：ID-Linkは「江別・南空知地域医療連携推進ネットワーク」における地域医療連携システムです。
予約受付時間
  • 平日9:00～
    予約受付は平日の日中時間帯に行っております。
    夜間・休日にいただいたFAXへのご返信は翌平日となりますのでご了承ください。
予約受付・問い合わせ先

患者支援センター　地域医療連携係

  • TEL：011-382-5151（内線1152）
  • FAX：011-382-8381（直通）

※一般の方が他の医療機関を通さずに直接、地域医療連携係に連絡して予約することはできません。かかりつけ医等を介してご相談願います。

対応検査
様式ダウンロード（検査依頼票など必要書類はこちらから)

令和6年7月25日更新


検査 検査予約に必要な書類 ダウンロードファイル
CT検査（単純）
  1. 診療情報提供書（検査申込書）
  2. CT検査依頼票

CT（単純）様式（R6.8.1～）

CT（単純）様式（R6.8.1～）
CT検査（造影）
  1. 診療情報提供書（検査申込書）
  2. CT検査依頼票
  3. CT用 造影検査同意書
  4. 造影検査問診票（院外用）
  5. 検査指示書（院外用）

CT（造影）様式（R6.8.1～）

CT（造影）様式（R6.8.1～）

ビグアナイド系糖尿病薬一覧
MRI検査（単純）
  1. 診療情報提供書（検査申込書）
  2. MRI検査依頼票
  3. 検査指示書（院外用）
  4. MRI検査問診票

MRI（単純）様式（R6.8.1～）

MRI（単純）様式（R6.8.1～）
MRI検査（造影）
  1. 診療情報提供書（検査申込書）
  2. MRI検査依頼票
  3. MRI用 造影検査同意書
  4. 造影検査問診票（院外用）
  5. 検査指示書（院外用）
  6. MRI検査問診票

MRI（造影）様式（R6.8.1～）

MRI（造影）様式（R6.8.1～）
RI検査（ヨード核種）

脳血流IMPシンチ・脳DATシンチなど
  1. 診療情報提供書（検査申込書）
  2. RI検査依頼票
  3. RI検査同意書
  4. 造影検査問診票（院外用）
  5. 検査指示書（院外用）

RI（ヨード核種）様式（R6.8.1～）

RI（ヨード核種）様式（R6.8.1～）
RI検査（ヨード核種以外）
  1. 診療情報提供書（検査申込書）
  2. RI検査依頼票
  3. 造影検査問診票（院外用）
  4. 検査指示書（院外用）

RI（ヨード核種以外）様式（R6.8.1～）

RI（ヨード核種以外）様式（R6.8.1～）
DEXA（骨密度検査）
  1. 診療情報提供書（検査申込書）
  2. DEXA依頼票

DEXA様式（R6.8.1～）

DEXA様式（R6.8.1～）


江別・南空知地域医療連携推進ネットワークについて（ID-Link）

江別市立病院は、地域の医療機関との連携を深め地域住民の健康増進を図ることを目的に、令和６年度から地域医療連携システム「ID-Link」を導入しました。
このシステムではインターネット回線を通じて、参加医療機関へ当院の診療情報を共有することが可能です。
詳細はパンフレットをご覧ください。

江別・南空知地域医療連携推進ネットワーク パンフレット

システムの利用には、当院への利用申請および個人情報保護の協定手続きが必要となります。

手続きの手順
  1. 様式集よりシステム利用に係る書式をダウンロードしてください。
  2. 内容をご確認いただき、「地域医療連携システム利用申請書」を当院までFAXしてください。
  3. 当院でFAXを確認後「個人情報保護に関する協定書」を２部送付いたします。※ご記入の上１部返送願います。
  4. 協定書の受領後、利用開始に必要な資料等を送付いたします。
様式集
システム利用に係る様式

地域医療連携システム説明書

地域医療連携システム利用規約

地域医療連携システム利用申請書

地域医療連携システム利用解除申請書

個人情報保護に関する協定書

個人情報取扱特記事項（別記）

患者様同意に係る様式

【患者様用】地域医療連携システム説明書

【患者様用】地域医療連携システム説明書

【患者様用】地域医療連携システム参加同意書

【患者様用】地域医療連携システム参加同意書

江別・南空知地域医療連携推進ネットワークに関するお問い合わせ
患者支援センター　地域医療連携係
  • TEL：011-382-5151（内線1152）
  • FAX：011-382-8381（直通）
  • E-mail：daihyo.hos-joho@city.ebetsu.lg.jp